資料請求内容資料請求内容

資料請求内容:建物更生共済
▼その他の資料を追加請求する場合は、以下から対象の保障をお選びください ※任意

資料ご希望者 「(!)」は必須項目です。入力した項目にエラーがなければ「(OK)」に変わります。資料ご希望者

」は必須項目です。入力した項目にエラーがなければ「」に変わります。

お名前

 お名前(全角)
必須

 名  例:共済 大助

※旧字等対応できない場合があります。
 フリガナ(全角カタカナ)
必須

 名  例:キョウサイ ダイスケ

※フリガナは全角カタカナでご記入ください。

 生年月日

 生年月日
必須

 ご性別

 ご性別
必須

お子さまの生年月日(出産予定日)

 お子さまの生年月日
必須

お子さまの性別

 お子さまの性別(出産予定日)
必須

お子さまのお名前 ※フリガナは全角カタカナで
ご記入ください。

お名前(全角)
 お子さまのお名前
必須

 名  例:共済 太郎

フリガナ(全角カタカナ)
 お子さまのお名前のフリガナ
(全角カタカナ)
必須

 名  例:キョウサイ タロウ

ご住所

 郵便番号(半角数字)
必須

-  住所検索

 都道府県
必須

必須
 市区町村 選択1
必須
 市区町村 選択2
 丁目など
必須
番地・マンション名・号室等(全角)

例:2番地○○○マンション101号室

電話番号

 電話番号(半角数字)
必須

- -

自宅以外の連絡先電話番号(半角数字)※任意

- -

E-mailアドレス

E-mailアドレス(半角)※任意

例:mail@ja-kyosai.or.jp

↓確認のためもう一度ご入力ください(半角)※任意

対象となる車の情報を入力してください。(自動車共済の資料請求をされた方) ※任意
※午前3:00~4:00は、システムメンテナンスのため選択できません







始期年月日および初度登録年月を入力してください。(自動車共済の資料請求をされた方) ※任意
※午前3:00~4:00は、システムメンテナンスのため選択できません

始期年月日(保障始期日)

始期年月日(保障始期日)

平成

初度登録年月(初度検査年月)

初度登録年月(初度検査年月)

型式またはメーカー名のどちらかを入力してください。(自動車共済の資料請求をされた方)※任意
※午前3:00~4:00は、システムメンテナンスのため選択できません

型式 必須
型式

ハイフン以下の文字列を半角英数字で入力してください。

 例:XXX - 3A5B型式から車情報を検索

メーカー名
メーカー名

車名
車名

※初度登録年月により表示されない車名がございます。
 お車の車名がない場合には、お近くのJAへお問い合わせください。

グレード
グレード

※初度登録年月により表示されないグレードがございます。
 お車のグレードがない場合には、お近くのJAへお問い合わせください。

今の共済(保険)の等級などについて選択してください。(自動車共済の資料請求をされた方) ※任意
※午前3:00~4:00は、システムメンテナンスのため選択できません

現在の等級 必須
現在の等級

前契約加入先

前契約加入先

アンケートにご協力ください(必須項目ではございません)アンケートにご協力ください(必須項目ではございません)

※必須項目ではございません。

現在のご検討状況について
教えてください。
※任意

■現在のご検討状況について教えてください。※任意

現在、JA共済に加入されていますか? ※任意

■現在、JA共済に加入されていますか?※任意

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